xx鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府：

　　申請人：xxx，性別，年齡，農(nóng)民，家住赤南鄉(xiāng)平樂村新房子村民組。

　　申請事由：我家共有七口人，現(xiàn)有住房三間，于1982年修建，由于年久失修，房屋到處都是裂縫，再加上風(fēng)吹雨淋，房屋更是破爛不堪，屬于危房。我家住在山腰上，不通公路，生產(chǎn)、生活資料都靠人力打運，我年歲已高，又身患腰椎間盤突出癥，已無法背扛，生活真是苦不堪言，山高缺水，每逢到枯水季節(jié)，根本沒有水吃。只有跑到二三里遠(yuǎn)的山腳下去背水吃。用電也存在嚴(yán)重困難，由于離公路遠(yuǎn)，沿線又都是森林，電損耗特別嚴(yán)重，且經(jīng)常停電，面對如此惡劣環(huán)境，我附近的村民都已舉家牽走，只剩我一家人，飲水、照明更是問題。

　　面對如此困境，我簡直無法生活下去，現(xiàn)正逢新農(nóng)村建設(shè)的大好時光，我感覺生活有了希望，黨和政府非常關(guān)心老百姓的生活問題，讓我們的環(huán)境實現(xiàn)通路、通水、通電，我所在的村莊正在實施規(guī)劃，規(guī)劃在三叉河壩處，我的農(nóng)田也正好在三叉河壩處，所以我特申請搬遷。

　　懇請政府大力支持，批準(zhǔn)異地移民搬遷為盼!

　　申請人：xxx xxx年 xx月xx日。

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　乙方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　就甲方委托乙方搬遷事宜，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方應(yīng)將搬運的小件物品提前打包、整理，文件資料要裝箱封好，電腦要拆掉連線，所需搬運物品集中堆放。

　　二、乙方應(yīng)派專業(yè)負(fù)責(zé)人員，配合甲方工作。

　　三、乙方在搬運過程中，做到服務(wù)熱情周到，保證物品完整無損，服從甲方的分配與指揮，將物品碼放到位，如在搬運過程中發(fā)生丟失或損壞，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

　　四、搬遷日期：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，具體搬遷時間待電話通知而定。

　　五、搬運費用：每車次_________元人民幣，按實際車次結(jié)算。

　　六、結(jié)算方式：甲方在全部搬運結(jié)束后_________個工作日內(nèi)結(jié)清運費，乙方同時提供正式運輸發(fā)票。

　　七、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　八、此協(xié)議一式二份，雙方各持一份，雙方代表簽字后生效。

　　甲方(蓋章)：_________　　　　　　　　乙方(蓋章)：_________

　　代表(簽字)：_________　　　　　　　　代表(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________。